临床问题的来源及提出技巧

首先要提出明确的科研假设hypothesis，例如：某种因素与某种疾病之间是否真正有病因学联系？研究方法可靠吗？是否受到了混杂因素的影响？可以提高诊断方法的敏感性与特异性吗？可以进一步提高药物治疗或其他医护治疗措施的临床效果吗……科学研究实际上就是对科研假设的验证过程。

在拟订科研计划时，要充分考虑实施课题的可行性feasibility，例如是否考虑了医德问题並进行了妥善处理？有无足够的纳入对象？纳入对象的依从性有保证吗？现有的技术力量、仪器设备能够满足实验的要求吗？课题的完成有经费保证吗？課題能在预定时间内完成吗？

要在可行性允许的条件下，确定科研设计方案，原则是首先选择论证强度最高的试验设计方案。例如，随机对照试验是论证强度最高的研究方式，而其次才是前赡性的观察研究，病例对照研究及断面调查研究论证强度较弱，叙述性研究论证强度最差。良好设计的实验研究如动物实验研究和实验室实验研究，是临床研究的先导和重要补充。

无论设计如何严谨，科学试验中总会有误差，要在科研设计中充分体现这一个观点。因为变异（variability）是无处不在的，可以产生于任何种类研究方式，既有个体变异（individualvariability），测量变异（measurementvariability），也有环境变异（environmentalvariability）。因此要在科研设计和实施中做好科研质控。其目的是力求将系统性误差systematicerror即偏倚Bias控制到最低最小，并正确处理偏倚。

另外，正确的科研设计也依赖于深厚的专业基础。例如美国牙科协会批准的牙科治疗规范规定，控制菌斑和牙龈炎化学治疗产品的临床有效性研究必须满足下列要求：有两个独立的研究，受试人群能代表典型的产品使用者，试验的产品应以常规方式使用，并有安慰剂对照，观察周期至少六个月，对菌斑和牙龈炎的观察记数应包括试验前、试验后六个月，以及两者之间的一个时间，微生物检查应表明病原微生物或任意微生物在研究期无异常增殖。后面这三项就是符合专业标准的特殊科研设计要求

一、如何提出可回答临床问题

临床研究人员在进行临床实践和研究时，首先必须具有提出可回答的临床问题的能力。

提出可回答的临床问题的重要性，可考虑从以下几个方面提出问题，见图1。

图1临床问题来源

提出临床问题的注意事项

临床医务人员首先应注意了解病人的治疗需求和喜好，从此点出发提出临床问题，使治疗决策与病人的喜好相一致。例如对龋病的治疗，有些病人特别强调美观，即使是磨牙的充填也要求用与牙齿同色的材料，有的病人却首先强调功能，要求充填坚硬的材料，而有的病人对两者均有要求，此时应根据病人的需要，结合实际情况选择治疗方法。类似的问题还有在正畸治疗时不愿拔牙而又要求效果好，中晚期口腔肿瘤如不进行手术何种治疗效果最好等等。

实际上，我们可能会提出许多临床问题，而在繁忙的临床工作中，利用有限的时间解决这所有的问题是不可能的，总是需要确定急需解决的问题。

可根据以下因素确定优先解决的问题：

⑴在具体病人的诊治过程中，哪一个问题最重要？⑵哪个问题临床需要量最大？⑶哪一个问题在临床实践中经常遇到？⑷个人最感兴趣的问题是什么？⑸在有限的时间内，最有可能回答哪一个问题？

确定问题的范围要恰当，应根据自己所具有的资源、可行性、临床意义等确定问题的范围。一般来说范围太宽针对性较差，可能对具体病人的治疗无多大帮助，且花费大量的时间；而范围太窄不易获得相关资料，即使有少量资料，如果样本太小其研究受机遇的影响较大，其结果的可靠性会受影响。

来源：MedSci