模拟病例
患者，男，56岁。
.病例摘要
()主诉:牙龈出血20余年，牙齿松动6年。
(2)现病史:20年前刷牙及进食时牙龈出血，经洁治或口服消炎药后可缓解，6年前牙齿出现松动且逐渐加重，影响咀嚼。
(3)检查:牙石(++)，菌斑量多，牙龈红肿明显，探诊出血，袋深普遍4—8mm，附着丧失普遍2—6mm，下前牙舌侧牙龈退缩—4mm，左侧下颌第一磨牙松动Ⅱ度，颊侧牙周袋溢脓。X线片示牙槽骨有水平吸收。右侧下颌第一磨牙缺失，右侧上颌第一磨牙面龋坏，达牙本质深层，未探及穿髓孔，叩(-)，探敏感，冷热诊敏感。
患者已排除糖尿病，每天吸烟0支。既往体健。
2.病例分析
()诊断
)主诉诊断:慢性牙周炎。
诊断依据:①刷牙时牙龈出血20余年，牙齿松动6年；②检查:牙石(++)，菌斑量多，牙龈红肿明显，探诊出血，袋深普遍4—8mm，附着丧失普遍2—6mm，下前牙舌侧牙龈退缩—4mm，左侧下颌第一磨牙松动Ⅱ度；③X线片示牙槽骨有水平吸收。
2)非主诉诊断:①右侧下颌第一磨牙缺失；②右侧上颌第一磨牙深龋。
诊断依据:①右侧下颌第一磨牙缺失；②右侧上颌第一磨牙龋坏，达牙本质深层，未探及穿髓孔，叩(-)，探敏感。
(2)鉴别诊断:见下表。
牙龈炎和早期牙周炎的鉴别
牙龈炎
早期牙周炎
牙龈炎症
有
有
牙周袋
假性牙周袋
真性牙周袋
附着丧失
无
有，能探到釉牙骨质界
牙槽骨吸收
无
嵴顶吸收，或硬骨板消失
治疗结果
病变可逆，组织恢复正常
炎症消退，病变静止，但已破坏的支持组织难以完全恢复正常
(3)治疗
)局部治疗:①洁、刮治彻底清除牙石，平整根面；②刮治后可用复方碘液等消炎、收敛药物处理牙周袋壁及根面；③牙周手术:若左侧下颌第一磨牙颊侧牙周袋炎症消除，不彻底可行翻瓣术直视下彻底刮除根面或根分叉处的牙石及不健康的肉芽组织，修整牙龈和牙槽骨的外形；④牙周炎症控制好后，视患牙恢复情况行松牙固定术、牙周夹板等。
2)患者吸烟较多，劝其戒烟或减少吸烟量。
3)定期复诊:指导患者保持好口腔卫生，在复诊时检查其菌斑控制程度并记录。
4)右侧上颌第一磨牙充填。
5)牙周炎症控制好后择期修复右侧下颌第一磨牙。
2考点：侵袭性牙周炎模拟病例
患者，女，23岁。
.病例摘要
()主诉:牙龈出血，牙齿松动半年。
(2)现病史:半年来，刷牙时牙龈出血，近日牙齿出现松动且逐渐加重，影响咀嚼。
(3)检查:牙石(+)，菌斑量少，牙龈略红肿，探诊出血，袋深普遍小于4mm，附着丧失—2mm，上切牙向唇侧远中移位，出现牙间隙，呈扇形散开排列，双侧下颌第一磨牙松动Ⅱ度。X线片示，第一磨牙邻面有垂直型骨吸收，在切牙区多为水平型骨吸收，右侧上颌第一磨牙缺失，右侧上颌第一前磨牙邻面龋坏，达牙本质深层，未探及穿髓孔，叩(-)，探敏感，冷热诊敏感，患者已排除糖尿病，否认吸烟史，既往体健。
2.病例分析
()诊断
)主诉诊断:侵袭性牙周炎。
诊断依据:①牙石(+)，菌斑量少，牙龈略红肿，探诊出血，袋深普遍小于4mm，附着丧失—2mm；②上切牙向唇侧远中移位，出现牙间隙，呈扇形散开排列，双侧下颌第一磨牙松动Ⅱ°；③X线片示，第一磨牙邻面有垂直型骨吸收，在切牙区多为水平型骨吸收。
2)非主诉诊断:右侧上颌第一磨牙缺失，右侧上颌第一前磨牙邻面深龋。
诊断依据:①右侧上颌第一磨牙缺失；②右侧上颌第一前磨牙邻面龋坏，达牙本质深层，未探及穿髓孔，叩(-)，探敏感，冷热诊敏感。
(2)鉴别诊断:与慢性牙周炎的鉴别。慢性牙周炎牙龈炎症表现为鲜红色或暗红色，菌斑量大，探诊出血，探诊时还能发现有附着丧失，牙石量多。累及全口牙。X线片示牙槽骨呈水平型骨吸收。
(3)治疗
)局部治疗:洁、刮治彻底清除牙石，平整根面，刮治后可用复方碘液等消炎收敛药物处理牙周袋壁及根面。牙周炎症控制好后，视患牙恢复情况行松牙固定术，牙周夹板等。
2)抗菌药物的应用，在根面平整后的深牙周袋内放置缓释的抗菌制剂如甲硝唑、米诺环素、氯已定。减少病变的复发。
3)牙移位的矫正治疗病情不太重而有牙移位的患者，可在炎症控制后，用正畸方法将移位的牙复位排齐，但正畸过程中务必加强菌斑控制和牙周病情的监测。
4)定期复诊:指导患者保持好的口腔卫生，在复诊时检查其菌斑控制程度并记录。
5)右上第一前磨牙充填。
6)牙周炎症控制好后择期修复右上第一磨牙。
3考点：牙周脓肿模拟病例
患者，男，46岁。
.病例摘要
()主诉:牙龈反复肿痛5年，左上后牙肿胀、跳痛3天。
(2)现病史:5年前牙龈反复肿痛，口服消炎药可缓解，3天前左上后牙牙龈肿胀、跳痛，未经治疗。
(3)检查:左上第一二磨牙间颊侧牙龈呈卵圆形膨隆，壁薄有波动感，牙周袋约8—9mm，龈下牙石(++)，左上第一二磨牙叩痛，松动Ⅱ度，X线片示左上第一二磨牙间牙槽骨有垂直吸收，下颌中切牙缺失，下颌侧切牙松动Ⅱ度，牙龈退缩约3mm，牙周袋为4—5mm，余牙牙龈红肿，口腔卫生差，牙石(++)。既往糖尿病史6年。
2.病例分析
()诊断
)主诉诊断:左上磨牙急性牙周脓肿。
诊断依据:①牙龈反复肿痛5年；②左上后牙颊侧牙龈肿胀、跳痛3天；③检查:左上第一、二磨牙间颊侧牙龈呈卵圆形膨隆，有波动感，牙周袋约8—9mm，龈下牙石(++)；④X线片示牙槽骨有垂直吸收。
2)非主诉诊断:①下颌中切牙缺失；②下颌侧切牙牙周炎；③牙龈炎。
诊断依据:检查:下颌中切牙缺失，下颌侧切牙松动Ⅱ度，牙龈退缩约3mm，牙周袋为4—5mm，余牙牙龈红肿，口腔卫生差，牙石(++)。
(2)鉴别诊断
)与牙龈脓肿相鉴别:牙龈脓肿仅局限于龈乳头及龈缘，呈局限性肿胀，并可同时波及颊舌侧龈乳头。无附着丧失，无牙周炎的病史，无牙周袋，X线片无牙槽骨消失。一般有异物刺入牙龈等明显的刺激因素，在去除异物，排脓引流后不需其他处理，治愈后牙龈恢复正常，无组织破坏。牙周脓肿一般由慢性牙周炎发展而来，是发生于牙周袋壁或深部牙周组织中的局限性化脓性炎症，有较深的牙周袋，X线片可显示牙槽骨吸收。
2)与牙槽脓肿(根尖脓肿)相鉴别:牙槽脓肿的感染来源多为牙髓病或根尖周病变；无深的牙周袋和附着丧失；牙体有龋齿或非龋性疾病或修复体；牙髓无活力；脓肿部位较弥散，中心位于龈颊沟附近；疼痛程度较重；牙松动度较轻，但也可十分松动，治愈后牙齿恢复稳固；叩痛很重；X线片可见根尖周围有骨质破坏；病程相对较长，脓液从根尖周向黏膜排出需5—6天。
牙周脓肿感染来源于牙周袋；一般无龋；牙髓有活力；脓肿部位局限于牙周袋壁，近龈缘；疼痛程度相对较轻；牙松动度较明显，消肿后仍松动；叩痛相对较轻；X线片牙槽骨嵴有破坏，可有骨下袋；病程相对较短，一般3—4天可破溃。
二者的鉴别诊断应依靠仔细询问病史、牙体、牙髓和牙周组织的检查以及X线片的综合分析。
(3)治疗
)首先清除大块牙石，冲洗牙周袋，将防腐收敛药引入袋内。
2)本病例可在表面麻醉下，用尖刀片从牙龈表面切开脓肿达深部，以使脓液充分引流。切开后应彻底冲洗脓腔，局部置入复方碘液或防腐收敛药，氯己定含漱，必要时全身使用抗生素。
3)因患牙叩痛，可少量调磨对牙。
4)脓肿减退，炎症缓解后牙周系统治疗:洁、刮治，牙周手术等。
5)嘱患者一定控制好糖尿病。
6)牙周炎症控制后择期修复下颌中切牙。
7)定期复诊:指导患者保持好口腔卫生。
如何